Bulletin de 1 ère ADHESION année 2008 Nom : Prénom :
Adresse :
Code postal : Ville :
Téléphone : Mail :
Age :
Année du diagnostic de fibromyalgie : Date : Signature :
Cotisation adhésion : 25.00€ pour l’année 2008.
Autres dons :
Les chèques sont à libeller à l’ordre de :
Association fibromyalgique des Alpes Maritimes et du Sud Est
Un reçu vous sera adressé
Merci de bien vous nous adressés une enveloppe timbrée avec vos coordonnés.
Nous vous remercions de votre compréhension.
La présidente : CAPOVILLA Valérie
Siège social Association fibromyalgique des Alpes Maritimes et Sud Est
167 chemin du crouzelier
06390 CONTES